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关于1例动脉瘤破裂出血术后并发急性心衰患者的护理
 
更新日期:2019-01-29   来源:护士进修杂志   浏览次数:62   在线投稿
 
 

核心提示:【摘要】报告了一例动脉瘤破裂出血术后并发急性心衰患者的护理过程。护理要点包括:严密监测病情变化,避免颅内压增高,做好血压的动态观察及用药管理

 
 【摘要】 报告了一例动脉瘤破裂出血术后并发急性心衰患者的护理过程。护理要点包括:严密监测病情变化,避免颅内压增高,做好血压的动态观察及用药管理,预防脑血管痉挛;发生急性心衰时做好急救护理,实施个性化呼吸道管理、积极控制肺部感染,并给予适宜的镇痛、镇静护理;经过4周精心治疗与护理,患者意识清楚,肺部感染控制,心功能较前好转,予以出院。
颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,AN)是指脑动脉血管壁局部薄弱而产生的囊性膨出,是仅次于脑梗死和高血压性脑出血的一种常见脑血管疾病[1]。发病率为2%~7%,是人体的“定时炸弹”,破裂率占动脉瘤总人群的1%~2%,首次出血病死率达35%,再次出血病死率则高达60%~80%[2]。首发症状为蛛网膜下腔出血,临床表现为剧烈头痛、严重的意识和神经功能障碍[3]。对于大脑中动脉瘤或动脉瘤破裂带有脑实质内血肿较大(>30ml)、颅内压增高脑疝征象者,早期进行开颅探查动脉瘤颈夹闭术仍是首选[4]。心脏疾病是脑卒中患者的常见合并症,卒中可导致严重的心血管调节失常。2017年1月,我院收治了1例动脉瘤破裂出血术后并发急性心衰的患者,经过积极治疗和精心护理,患者于2月5号康复出院。现报告如下。
1 临床资料
患者,女性,69岁,已婚,因“摔倒伴意识不清3小时”于2017年1月6日急诊平车入院,途中呕吐数次黄色胃内容物,量不详。既往患者有高血压病史20年,最高血压180/100mmHg,不规律服药。就诊查体:T:37.0℃, P:121次/分, R:27次/分, BP:172/103mmHg, SpO2:92%。GCS评分7分(E2V1M4),双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,光反应灵敏。稍烦躁,RASS评分+2分,颈抵抗(+),双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。刺痛左下肢可屈曲,其余肢体可回缩,生理反射存在,双侧巴氏征阳性。小便失禁,予急诊留置导尿。头胸部CT:右侧额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、第三及第四脑室积血,双肺感染。头部CTA:右侧大脑中动脉M1段末端动脉瘤,Hunt-Hess 分级 Ⅳ级。患者入院后予以完善相关检查,立即急诊全麻下行“动脉瘤夹闭术+脑血肿清除术+气管切开术”。术毕患者返回病房,T:36.2℃, P:100次/分, R:19次/分, BP:190/114mmHg, SpO2:96%,术后留置右锁骨下深静脉置管、尿管、头部留置硬膜下引流管,各管道在位通畅,予甘露醇脱水降颅压、尼莫地平改善脑血管痉挛,乌拉地尔控制血压,中诺派奇抗感染,止血,营养神经,维持内环境等综合治疗。术后第1天,患者GCS评分8T(E3VTM5),持续高热,最高T40.2℃,白细胞30.1×109/L,稍烦躁,因频繁呕吐黄色胃内容物,立即予幽门后鼻饲管置管,并行胃肠减压,减轻胃内张力和胃黏膜缺血。查头胸部CT示:脑实质肿胀、颅内无新鲜出血,双肺感染较前加重。术后第2天20:45,患者烦躁不安,RASS评分+3分,心率140次/min,SPO2 92%,呼吸急促,听诊肺部布满湿罗音,立即予调整氧流量8L/min,气道内吸出白色泡沫样痰约15ml,20:50患者SPO2下降至70%,R 36次/min,T 39.0℃,BP221/126mmHg,急查血示:血清肌红蛋白:293.7ng/ml;血清肌钙蛋白:1.81ng/ml;N端-前脑钠肽:12663pg/ml。心脏超声检查:左室壁运动异常;左房稍增大;二尖瓣、三尖瓣轻中度反流;左室收缩功能稍减退,诊断:急性左心力衰竭。立即予呼吸机SIMV辅助通气,潮气量450ml,氧浓度80%,右美托咪定镇痛镇静,西地兰强心治疗,呋塞米利尿,Q4h监测中心静脉压,控制出入量等治疗。术后第3天,考虑患者吸入性肺炎,肺水肿,心功能不全,予万古霉素+中诺派奇联合抗感染后症状好转。患者术后第5天拔除硬膜下引流管,予腰大池引流;术后第6天顺利撤离呼吸机;术后第13天,成功拔除气管切开套管;术后14天,复查心脏功能各项指标较前好转。术后19天,患者胸部CT双肺炎症较前明显吸收;术后第25天,患者四肢肌力Ⅳ级,予下床扶行;2月5号康复出院。
2 护理
2.1 脑血管痉挛的观察和护理:
动脉瘤开颅夹闭术后因为血流动力学发生改变,最为严重的并发症为脑血管痉挛(CVS),发病率高达 35%~70%[5]。其可引起一条或多条脑底部大血管管腔变窄,导致脑组织缺血缺氧,产生迟发性神经功能受损,是诱发患者死亡和致残的主要因素。在出血后3天开始出现,2~4周逐渐消失[6],因此早期的预防和监测对于减少 CVS 发生、降低患者致残致死率有重要的临床意义。
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